【臨床治愈集結號】一例HBeAg陽性非優勢慢乙肝患者的奪“金”之路——HBsAg清除后HBeAg清除

楊雪梅 成都醫學院第一附屬醫院

指導專家：馬蓉 教授

編者按：目前，臨床治愈是慢乙肝患者的理想治療終點。核苷（NA）經治患者采取序貫或聯合聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）治療策略可實現更高臨床治愈率的研究證據已經相當豐富并且仍在不斷積累。對于初治HBeAg陽性或陰性的慢乙肝患者，也有多項研究表明經PEGIFNα和NA聯合治療的HBsAg清除率顯著優于NA單藥治療，但提升臨床治愈率的策略仍在不斷的探索和優化中。

本期，將與大家分享一例HBVDNA、HBsAg、HBeAg高水平的慢乙肝患者采用TDF聯合PEGIFNα-2b治療，獲得HBeAg清除、HBsAg清除和血清學轉換的病例。

病歷簡介

患者姓名：陳XX

性別：女

年齡：31歲

婚育史：已婚已育

主訴：反復肝功能異常4個多月

現病史：4個多月前患者體檢發現肝功能異常，具體指標不詳，否認厭油、納差、乏力、惡心、腹脹、尿黃等表現，未進行特殊診治。

既往史：10余年前發現HBsAg（+），未進行特殊治療

家族史：無肝癌家族史

開始治療時間：2020年3月

治療前檢查結果：

病毒學：HBVDNA:6.75×10^6IU/mL;

血清學：

HBsAg:17070IU/mL;HBsAb<2mIU/mL;

HBeAg:481.43COI;HBeAb（-）;

HBcAb:13.1COI；

生化學：

ALT:289U/L;AST:171U/L;AFP:6ng/mL

查體：生命體征正常，未見肝掌、無蜘蛛痣，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹；心肺查體未見異常；腹部查體無異常。

腹部彩超：肝臟實質回聲欠均勻，肝臟無明顯增大或縮小，肝內未見明顯占位病變；

肝纖維化無創診斷：4.1kPa，F0F1。

診斷：HBeAg陽性慢性乙型病毒性肝炎

治療方案

采用TDF聯合PEGIFNα-2b治療，32周時因為中性粒細胞缺少暫停PEGIFNα-2b治療，1個月后繼續聯合治療。

注：TDF：替諾福韋酯;PEGIFNα-2b：聚乙二醇干擾素α-2b;

治療過程

12周，HBVDNA低于檢測下限，HBsAg下降約2log10IU/mL，HBeAg也大幅下降

HBVDNA低于檢測下限;

HBsAg:172.56IU/mL;HBsAb<2mIU/mL;

HBeAg:136.5COI;HBeAb（-）;

ALT:98U/L;

24周，HBsAg、HBeAg持續下降，HBsAb轉陽

HBsAg:13.98IU/mL;HBsAb:15.78mIU/mL;

HBeAg:35.43COI;HBeAb:5.65COI;

ALT:73U/L;

48周，HBsAg下降至極低水平

HBsAg:0.14IU/mL;HBsAb:21.24mIU/mL;

HBeAg:29COI;HBeAb:17.75COI;

ALT:51U/L;

60周，HBsAg轉陰，獲得HBsAg血清學轉換，HBeAg下降至低水平

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:16.42mIU/mL;

HBeAg:3.92COI;HBeAb:84.56COI;

ALT:33U/L;

72周，維持HBsAg血清學轉換，HBeAg轉陰

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:45.65mIU/mL;

HBeAg:0.04COI;HBeAb:98.24COI;

ALT:34U/L;

鞏固治療至92周，維持HBsAg血清學轉換，HBsAb處于較高水平，停藥

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:79.26mIU/mL;

HBeAg:0.01COI;HBeAb:49.01COI;

ALT:52U/L;

指標變化

治療過程中血清學相關指標的變化

治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

病例總結

該病例是31歲年輕女性，HBVDNA、HBsAg、HBeAg高水平的慢性乙型肝炎患者，為追求臨床治愈的目標，故采取TDF+PEGIFNα-2b聯合治療的策略。12周，HBVDNA低于檢測下限，獲得完全病毒學應答，HBsAg和HBeAg大幅下降，應答顯著；24周，HBsAg持續下降，HBsAb轉陽；60周，HBsAg清除，獲得HBsAg血清學轉換，但HBeAg仍為陽性；72周，獲得HBeAg清除；鞏固治療至92周，維持HBsAg血清學轉換，停藥?；颊咦罱K實現臨床治愈，成功摘掉“乙肝帽子”，極大程度降低遠期不良結局發生的風險。

總結幾點：

1、重視非“優勢人群”，HBsAg高水平患者經合理抗病毒治療也可晉升為HBsAg低水平的優勢患者。

2、合理運用療效評估指標，治療12周或24周時HBsAg<200IU/mL或下降>1lgIU/mL可預測干擾素α的療效。

3、適當個體化延長干擾素α治療療程可提高臨床治愈率。

4、對于HBeAg陽性的患者，治療過程中有時HBsAg清除會發生在HBeAg清除之前，由于HBeAg陽性與HBsAg清除后的復發有關，因此已經達到HBsAg清除的患者最好能達到HBeAg清除以保證臨床治愈的持久性。

5、干擾素α鞏固治療≥12-24周可提升慢乙肝患者臨床治愈的持久性。

醫生簡介

楊雪梅

成都醫學院第一附屬醫院

住院醫師，碩士研究生，畢業于成都醫學院臨床醫學專業

熟練掌握肝臟疾病及感染性疾病的診斷治療

發表科研論文數篇

專家簡介

馬蓉教授

成都醫學院第一附屬醫院

副教授，碩士研究生導師

四川省醫學會呼吸病學專業委員會第一屆肺結核專業學組委員

四川省醫學會第一屆新發傳染病與重大疫情專業委員會委員

四川省第一屆預防醫學會感染性疾病預防與控制分會委員

在國內外醫學雜志上發表學術論文10余篇，其中SCI收錄4篇

主持省部級自然科學基金3項，校級課題基金1項，參編專著1部

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