【愈見乙肝2022】長期核苷治療仍進展為肝癌的乙肝患者也能追求良好預后

彭真河南省人民醫院

指導專家：尚佳教授

編者按：為了更好提高肝病相關救治水平，總結慢乙肝臨床治愈經驗，由北京陳菊梅公益基金會主辦，中華醫學會肝病學分會肝病相關感染協作組提供學術支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國陸續開展，旨在為肝病感染相關醫務工作者搭建學習交流平臺，推動我國慢乙肝臨床事業的發展。目前已推選出部分優秀的臨床治愈病例，我們后期將陸續與大家分享這些臨床治愈的成功案例。

我國肝癌患者中由HBV感染引起的高達90%以上。慢性乙型肝炎患者不及時采取有效治療，會逐步進展成肝硬化甚至肝癌，最終危及生命。由于肝癌術后復發率較高，HBV相關肝癌患者的抗病毒治療逐步受到醫患的關注。本期，將與大家分享一例長期核苷治療仍然進展為乙肝肝硬化失代償期并最終發展為肝癌的慢乙肝患者經肝癌射頻消融術后輔助個體化抗病毒策略實現臨床治愈的病例。

病歷簡介

患者姓名：劉XX

性別：女

年齡：46歲

主訴：肝功異常2年余。

既往史：否認高血壓、糖尿病病史，否認結核病史。

個人史：否認吸煙、飲酒史，否認吸毒史，否認冶游史。

家族史：父母體健，否認肝硬化、肝癌家族史，否認家族性遺傳病史。

現病史：2余年前體檢發現轉氨酶升高，給予拉米夫定、阿德福韋酯抗病毒治療，未見原始乙肝五項及病毒載量化驗單；2011年11月為進一步治療，就診于我科室門診；此后定期在我科門診隨訪，規律用藥。

開始治療時間：2011年11月

治療前檢查結果：

病毒學：HBVDNA：1.0x10^3IU/mL；

血清學：

HBsAg：72.19ng/mL；HBsAb：1.26mIU/mL；

HBeAg：3.96PEIU/mL；HBeAb：5.92NCU/mL；

HBcAb：0.64NCU/mL；

生化學：ALT：39U/L；AST：30U/L；

*本病例所用HBV生物標志物檢測試劑盒標準：

腹部彩超：肝實質彌漫性損傷；肝內多發高回聲；膽囊壁厚毛糙；脾大并脾靜脈增寬。

診斷：HBeAg陽性慢性乙型病毒性肝炎；肝內高回聲；脾大

治療方案

注：ADV：阿德福韋酯；LAM：拉米夫定；ETV：恩替卡韋；

PEGIFNα-2b：聚乙二醇干擾素α-2b

治療過程

01 前期治療

2011年11月至2019年8月7日，為有效抑制病毒且防止耐藥，采取ADV聯合LAM進行治療，HBVDNA水平低于檢測下限，HBsAg下降至31.17IU/mL，發生組織學進展，乙肝肝硬化失代償期。

2019年8月7日起換ETV進行治療1年6個月，HBsAg仍維持在較低水平（29.03IU/mL），HBVDNA檢測不到，2021年1月28日影像學證實患者肝細胞癌Ia期，行肝癌射頻消融術。

術后一個月（2021年2月18日）復查顯示乙肝肝硬化代償期，因此選擇采取ETV聯合PEGIFNα-2b進行治療，追求更好的預后。

02 后續治療

以ETV+PEGIFNα-2b聯合治療為起始周數計算（0周）

HBVDNA<20IU/mL；

HBsAg：29.03IU/mL；

HBeAg：0.21PEIU/mL；

ALT：12.3U/L；AST：17.1U/L；

肝組織學：乙肝肝硬化代償期

3周，HBsAg下降，HBeAg轉陰

HBsAg：16.83IU/mL；

HBeAg：0.11PEIU/mL；

12周，HBsAg接近清除，術后4個月復查腹部核磁，射頻消融治療處腫瘤消散理想，無復發

HBsAg：0.15IU/mL；

ALT：13.7U/L；AST：18.4U/L；

16周，HBsAg清除，實現臨床治愈，停藥隨訪

HBsAg（-）；

ALT：18.7U/L；AST：26U/L；

肝組織學：乙肝肝硬化代償期

32周，維持HBsAg清除，后續密切隨訪觀察，關注肝組織學情況

HBsAg（-）；

ALT：28.8U/L；AST：32.2U/L；

指標變化

后續治療過程中血清學相關指標的變化

病例總結

該病例是入院HBVDNA、HBsAg和HBeAg水平較低的慢性乙型肝炎患者，在長期核苷治療后，雖然HBVDNA檢測不到，HBeAg、HBsAg維持在極低水平，但患者仍發生了組織學進展，發展為乙型肝炎失代償期肝硬化且最后進展為肝癌。行肝癌射頻消融術后，考慮到HBV相關肝癌患者術后獲得HBsAg清除可顯著降低遠期復發風險，術后一個月復查發現患者處于乙肝肝硬化代償期，可以采用基于PEGIFNα的治療策略來追求臨床治愈，因此采用PEGIFNα與ETV聯合治療。12周HBsAg就接近轉陰，復查治療處腫瘤消散理想且無復發。治療16周即獲得HBsAg清除，實現臨床治愈，極大改善患者遠期結局，延緩肝癌復發。

總結幾點：

1、慢性乙型肝炎防治指南不斷更新，對慢乙肝所致肝癌的發生引起了廣泛的關注，如何阻止疾病進展，改善生活質量，延長生存時間，都成為了我們需要去解決的問題。

2、抗病毒治療對慢乙肝患者遠期預后尤其是肝癌的發生，有著至關重要的作用，個體化選擇抗病毒治療方案，可以使得患者遠期受益。

3、對于核苷經治優勢人群聯合用藥（PEGIFNα+NA）可實現臨床治愈，延緩肝癌復發，追求更好的遠期結局。

4、乙肝肝硬化代償期不屬于PEGIFNα治療禁忌癥，可積極追求臨床治愈，獲得更好的遠期結局。

醫生簡介

彭真

河南省人民醫院

河南省人民醫院感染科副主任醫師。

2012年畢業于首都醫科大學，獲內科學博士學位，擅長各種肝病，尤其是不明原因肝病如遺傳代謝性肝病的診治，不明原因發熱的診療，臨床耐藥細菌感染的診治。

目前任職中華醫學會肝病學分會第八屆委員會藥物性肝病學組委員，中華預防醫學會促進消除病毒性肝炎工作委員會第一屆委員會委員，全國疑難及重癥肝病攻關協作組委員，中華醫學會細菌感染與耐藥防治分會青年委員，肝病基礎醫學與實驗診斷協作組成員，中國醫師協會感染科醫師青年委員，河南省消化醫學學會感染病學分會第一屆委員會副主任委員。

主持河南省衛生廳項目1項，國家級項目1項，參與多項國家科技重大專項病毒性肝炎防治課題，發表中文期刊雜志10余篇，SCI文章5篇。

專家簡介

尚佳教授

河南省人民醫院

二級教授、碩士生導師

河南省人民醫院感染科主任醫師

中國醫師協會感染病分會副會長

中華醫學會肝病學分會常務委員

中華醫學會感染病學分會常務委員

中華醫學會肝臟病學會肝纖維化學組副組長

中國研究型醫院學會感染病學分會副主委

河南省醫學會感染病學分會主任委員

河南省醫學會肝病學分會副主任委員

河南省人民醫院感染科國家臨床重點?？曝撠熑?/p>

河南省肝病重點實驗室主任

河南省肝病治療中心主任

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